– Chcemy nie tylko poprawić uwagę i aktywność dzieci z ADHD, ale też przełożyć to na wyrównanie i lepszą kontrolę cukrzycy u nich. To z kolei w przyszłości może przełożyć się na poprawę jakości życia i zdrowia pacjentów z tymi obiema chorobami – mówi o projekcie LAMAinDiab Arkadiusz Michalak z Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
– To, że życie z cukrzycą typu 1 (T1D) jest trudne i wymaga bardzo wiele pracy od często małoletniego pacjenta, jest powszechnie wiadome. To, że zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) utrudnia funkcjonowanie dziecku w środowisku rodzinnym czy szkolnym to również nic nowego. Ale zestawienie tych chorób wciąż pozostawia dużo niewiadomych i znaków zapytania – mówi Arkadiusz Michalak z Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Dyskusja na ten temat była jednym z tematów spotkań Studenckiego Koła Pediatrycznego przy I Katedrze Pediatrii, na które zaproszono dr hab. Agnieszkę Butwicką: psychiatrę dzieci i młodzieży, która naukowo zajmuje się m.in. psychologicznym i psychiatrycznym obciążeniami dzieci z T1D, w tym właśnie ADHD. – Chcieliśmy przybliżyć tę problematykę studentom, ponieważ zarówno T1D, jak i ADHD są chorobami przewlekłymi, z którymi pediatra może spotkać się w swojej praktyce – relacjonuje Michalak.
ADHD a cukrzyca
T1D dotyka około 15 tys. dzieci w Polsce. Choroba ta wymaga od nich zaangażowania, uwagi i – nawet mimo opieki rodziców – podejmowania wielu samodzielnych decyzji dotyczących kontroli glikemii i dawkowania insuliny. U dzieci cierpiących dodatkowo na ADHD jest to jeszcze większe wyzwanie, powodujące niejako efekt kuli śniegowej. – Problemy z uwagą i aktywnością będą utrudniać codzienne zarządzanie cukrzycą, czego skutkiem będzie chwiejna, niestabilna glikemia, a także większe ryzyko ostrych, zagrażających życiu zdarzeń, takich jak: ciężka hipoglikemia i kwasica ketonowa – wylicza Michalak. Dodatkowo, jak mówi, wszystko to może być źródłem stresu i trudności w rodzinie, które na zasadzie błędnego koła będą znowu utrudniać kontrolę impulsów, skupienie uwagi i kontrolę cukrzycy
Niestety, u około 90 proc. pacjentów z cukrzycą ADHD nie jest rozpoznawane ani skutecznie leczone. Szacuje się, że w Europie i na świecie ADHD stwierdza się u ponad 5 proc. dzieci. W Polsce statystyki dotyczące rozpoznania ADHD są kilkakrotnie niższe. – Nie jesteśmy tak różni od innych społeczeństw, żeby ta różnica mogła wynikać z biologii. Prawdopodobnie jest to kwestia braku odpowiedniej świadomości społecznej, a także ograniczonego dostępu do diagnostyki i specjalistów – mówi Michalak.
Choć współistnienie T1D i ADHD jest znaczącym problemem klinicznym, to nie ma dobrych, opartych na dowodach naukowych wytycznych, jak zapewnić takim pacjentom optymalną opiekę. Jak tłumaczy Michalak, międzynarodowe dane, którymi posługują się specjaliści w terapii cukrzycy, nie mówią dużo o ADHD jako chorobie towarzyszącej. Skupiają się raczej na depresji, zaburzeniach opozycyjno-buntowniczych i lękowych. – Z drugiej strony nie ma też wiele wytycznych psychiatryczno-pediatrycznych dotyczących tego, czy i na ile standardowe strategie leczenia ADHD sprawdzają się u pacjentów z cukrzycą– mówi Michalak. Z tych wszystkich pytań zrodziła się idea projektu LAMAinDiab, którego liderem jest zespół lekarzy i naukowców z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Zwiększenie dostępności do innowacyjnego preparatu
Projekt składa się z dwóch części. Pierwsza, diagnostyczno-naukowa, polega przede wszystkim na określeniu, u ilu dzieci z T1D w Polsce występuje również ADHD. W tej części projektu biorą udział cztery ośrodki diabetologii dziecięcej w Polsce: Katowice, Gdańsk, Opole i Łódź, wspólnie realizując program screeningowy. Skierowany jest on do dzieci w wieku 8-16 lat chorujących na T1D od co najmniej roku. Chętni pacjenci pozostający pod opieką poradni diabetologicznych korzystają z krótkiej konsultacji psychologicznej, często wykonywanej w formie online. Ta pozwala wybrać pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ADHD. Dzieci, które mogą mieć problemy z uwagą i aktywnością, poddawane są dalszym badaniom, m.in. mają konsultację stacjonarną z psychologiem. Zbierane są też dodatkowe dane od ich lekarzy prowadzących, by wykluczyć celiakię, czy niedokrwistość z niedoboru żelaza, które również mogą upośledzać uwagę i aktywność. Całość diagnostyki kończy telekonsultacja z psychiatrą dziecięcym, który potwierdza lub wyklucza ADHD.
Druga część projektu to badanie kliniczne, w którym dzieci z T1D oraz potwierdzonym ADHD mają możliwość sprawdzenia i przetestowania skuteczności dwóch zarejestrowanych już na świecie leków na ADHD. Jednym z nich jest refundowany w Polsce metylofenidat o przedłużonym uwalnianiu. Poprawia on koncentrację, skupienie pacjenta, pomaga lepiej kontrolować nadpobudliwość. – Natomiast problemem i wyzwaniem w jego stosowaniu jest krótki czas działania. Nawet w przypadku postaci o przedłużonym uwalnianiu lek działa tylko około 8-10 godzin. To zwykle pokrywa się z czasem, kiedy dziecko jest w szkole i najbardziej potrzebuje wsparcia w koncentracji – mówi Michalak. Tego wsparcia brakuje jednak później. – Ponadto, wraz z końcem działania leku, mogą występować takie objawy jak np. zwiększenie apetytu, co może komplikować kontrolowanie cukrzycy – dodaje Michalak.
Drugim lekiem stosowanym w badaniu klinicznym jest lisdeksamfetamina, niedostępna obecnie na polskim rynku. Docelowo działa ona tak samo jak metylofenidat, jest jednak prolekiem. Oznacza to, że zaczyna działać dopiero po przejściu odpowiednich przemian w organizmie, co sprawia, że jej profil działania jest dłuższy i łagodniejszy. – Lek ten może być więc skuteczniejszy i lepiej dostosowany do potrzeb dzieci z cukrzycą. Natomiast w większości zaleceń jest na drugim miejscu terapeutycznym ze względu na jego duży koszt – mówi Michalak. Zwiększenie dostępności do innowacyjnego preparatu dla dzieci z ADHD i T1D, jak zaznacza, było więc też jednym z argumentów, by zaprojektować i rozpocząć takie badanie kliniczne. – Oprócz części naukowej dajemy dzieciom dostęp do leczenia, którego nie miałyby okazji dostać – wyjaśnia. Dodatkowo rodzice dzieci uczestniczących w badaniu biorą udział w warsztatach psychologiczno-behawioralnych, na których uczą się lepiej rozumieć potrzeby dziecka z ADHD, a także skutecznych technik postępowania. – Jest to kluczowe uzupełnienie farmakoterapii – zaznacza Michalak.
Różne postaci ADHD
Projekt realizowany jest od grudnia 2021 roku. Etap screeningu rozpoczął się w czerwcu 2022 roku. Screening przeszło już ponad 500 pacjentów, choć Michalak przyznaje, że twórcy projektu oczekiwali nieco wyższych liczb. – Problematyka ADHD jest jednak trudna w komunikacji z rodzicami. Kiedy próbujemy oferować im możliwość udziału w screeningu, to najczęściej odpowiadają, że nie widzą takiej potrzeby – opowiada Michalak. – U części pewnie jest to prawda. Naturalne jest też to, że rodzice chcą jednak uniknąć nadmiernej liczby procedur i kontaktów z opieką zdrowotną, którą są zmęczeni po latach leczenia cukrzycy u syna czy córki. Pierwszy etap screeningu zajmuje jednak 15-20 minut, jest to zwykła rozmowa – podkreśla Michalak. Jak zauważa, często też rodzice nie dostrzegają, w jaki sposób ADHD może się objawiać u dziecka. – Jeśli słyszymy hasło ADHD, to w głowie od razu pojawia nam się obraz dziecka, które ma bardzo dużo energii, nie jest w stanie się na niczym skupić, wszędzie biega. Ale jest to tylko jedna z postaci ADHD – zaznacza Michalak. ADHD może wiązać się tylko z zaburzeniami uwagi. Takie dziecko nie będzie nadaktywne, ale np. gorzej będzie radziło sobie w szkole. I chociaż epidemiologicznie ADHD występuje częściej u chłopców, to postać z zaburzeniami uwagi częściej może dotyczyć dziewczynek.
Jednocześnie część dzieci zdiagnozowana pod kątem ADHD już dostaje leki w ramach badania klinicznego. – Docelowo do badania klinicznego planujemy włączyć 150 osób. Ponieważ badanie to dotyczy populacji pediatrycznej, musimy liczyć się z tym, że nie wszyscy je ukończą, ale do wyciągnięcia rzetelnych wniosków potrzebujemy danych od około 90 pacjentów – wyjaśnia Michalak. Na razie do badania klinicznego zrekrutowano ok. 20 dzieci.
Lepsza uwaga, aktywność i kontrola cukrzycy
Badanie kliniczne potrwa do drugiej połowy 2026 roku. Dzięki projektowi LAMAinDiab zespół chce ocenić wpływ leczenia ADHD wśród pacjentów z cukrzycą i sprawdzić, który lek będzie bardziej skuteczny w ich wypadku. – Chcemy dowiedzieć się, czy jeśli zaoferujemy dzieciom z cukrzycą i ADHD optymalne leczenie ADHD, to da to dodatkowe korzyści w zakresie, np. kontroli glikemii. Czyli chcemy nie tylko poprawić ich uwagę i aktywność, ale też przełożyć to na wyrównanie i lepszą kontrolę cukrzycy – wyjaśnia Michalak.
To z kolei w przyszłości może przełożyć się na poprawę jakości życia i zdrowia pacjentów z obiema chorobami, a także ich rodzin. Ostateczne dane na temat skuteczności i bezpieczeństwa testowanych terapii mają także posłużyć do uaktualnienia obecnych wytycznych w zakresie psychiatrii i diabetologii dziecięcej. – Pewnie nie damy definitywnych i ostatecznych odpowiedzi na wiele pytań, ale chcemy dołożyć cegiełkę do tego, jak z takimi dziećmi postępować, na ile te leki, które badamy, są w tej grupie skuteczne i czy być może któryś z nich jest lepszy od drugiego. Chcielibyśmy się nauczyć, jak wygląda specyfika ADHD u dzieci z cukrzycą typu pierwszego i jak najlepiej zapewnić tej specjalnej grupie pacjentów odpowiednią opiekę – wylicza Michalak. Zwłaszcza, że – jak podkreśla – specjaliści z różnych krajów czekają na wskazówki dotyczące takiej grupy pacjentów.
Oprócz tego w ramach LAMAinDiab specjaliści zapewnią profesjonalną diagnostykę u ok. 25 proc. dzieci z cukrzycą w Polsce, dadzą im dostęp do bezpłatnej diagnostyki w kierunku ADHD, a to z kolei umożliwi dalsze monitorowanie i profilaktykę zdrowia psychicznego wybranych pacjentów. – Jest to bardzo ważny element podczas leczenia cukrzycy – tłumaczy Michalak.
Projekt „LAMAinDiab – lisdeksamfetamina vs metylfenidat dla pacjentów pediatrycznych z zespołem ADHD i cukrzycą typu 1 – randomizowane krzyżowe badanie kliniczne” finansowany jest ze środków Agencji Badań Medycznych w ramach “Konkursu na niekomercyjne badania kliniczne w obszarze psychiatrii i neurologii”. Całość projektu potrwa do końca 2026 roku.
Więcej na: LAMAinDiab
