W ostatnich latach przybywa dorosłych z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi. Wśród nastolatków dochodzi do poważnych samookaleczeń i prób samobójczych. Psychiatria jest potrzebna jak nigdy. Przed jakimi wyzwaniami stoi, z czego wynika zwiększenie liczby problemów i jak zadbać o zdrowie psychiczne dzieci, młodzieży i dorosłych?
Największe wyzwania w psychiatrii dorosłych?
Prof. Piotr Gałecki, Kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych UM w Łodzi, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii: – Jest kilka wymiarów tych wyzwań. Pierwszy to organizacyjny. Istotną kwestią jest dokończenie reformy psychiatrii i związana z tym zmiana organizacji ochrony zdrowia psychicznego. Czyli pokrycie całej Polski centrami zdrowia psychicznego do 2027 roku tak, żeby co najmniej w każdym powiecie działał taki punkt. Jest to pierwszy poziom wsparcia, który powstaje w ramach reformy.
Do końca tego roku 33 proc. populacji w Polsce będzie mogło skorzystać z pomocy w takim centrum. W Łodzi działa na razie punkt dla Widzewa i Bałut. Do końca roku mają jeszcze powstać centra dla Górnej, Śródmieścia i Łodzi Wschodu. Jeśli jednostki dedykowane do prowadzenia takich miejsc podpiszą umowy z NFZ-em, to pod koniec roku cała Łódź powinna być „wyposażona” w centra zdrowia psychicznego.
Ich założeniem jest odpowiedzialność terytorialna. To znaczy, pacjent, który mieszka w danym rejonie, musi uzyskać pomoc w przypisanym mu centrum zdrowia psychicznego. CZP realizują hospitalizację całodobową, oddział dzienny, zespół leczenia środowiskowego i poradnię zdrowia psychicznego. Od poniedziałku do piątku funkcjonuje w nich punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, do którego można zadzwonić, zgłosić się bez zapisów i uzyskać pomoc. Chodzi o to, żeby nie dopuścić do rozwoju kryzysu i dostać wsparcie szybko. Osoby, które mają problem ze zdrowiem psychicznym, rzeczywiście korzystają z tych centrów. Jest to dobry model opieki, czego dowodem jest zmniejszenie o blisko połowę hospitalizacji psychiatrycznych wśród pacjentów z rejonów, gdzie działają centra zdrowia psychicznego.
Wyzwaniem jest stworzenie drugiego poziomu reformy, czyli oddziałów dziennych, które będą makroregionalnie udzielały świadczeń specjalistycznych, np. w zakresie leczenia lekoopornych zaburzeń nastrojów, zaburzeń osobowości, czy odżywiania.
Jeśli chodzi o wyzwania związane z farmakologią, to mam nadzieję, że niedługo nastąpi refundacja esketaminy donosowej tak, żeby była dostępna w akceptowalnej cenie dla naszych pacjentów. Stosowana jest ona m.in. w lekoopornych zaburzeniach depresyjnych. Liczę też na to, że w następnym roku pojawi się w Polsce najnowszy neuroleptyk stosowany w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Preparat u nas jest na razie niedostępny, bo producent jeszcze nie zdecydował się wejść z nim na polski rynek.
Z jakimi problemami najczęściej zgłaszają się pacjenci?
– Od dekad uzależnienie – głównie od alkoholu – jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym w Polsce. Stanowi zresztą dość spory odsetek hospitalizacji. Mówi się o wzroście spożywanego alkoholu z powodów pandemii, ale raczej obserwujemy stabilne rozpowszechnianie tego zaburzenia.
Częściej dotyka ono mężczyzn. Uzależniają się oni wcześniej i przebieg choroby jest bardziej dynamiczny. To znaczy jest więcej zespołów abstynencyjnych, amnestycznych, urazów wielonarządowych i napadów padaczkowych. Kobiety uzależniają się później, najczęściej na przełomie czwartej i piątej dekady życia i są przy tym często osobami wysoko funkcjonującymi. To znaczy piją mniejsze ilości, ale systematycznie i są w stanie jednocześnie pracować i w miarę prawidłowo funkcjonować w rodzinie. Jeśli chodzi o uzależnienie od leków uspokajających, to statystyki wśród kobiet i mężczyzn są podobne.
W ostatnich latach nastąpił jednak wzrost zaburzeń lękowych i depresyjnych, ale minimalna grupa tych osób trafia do szpitali. W wypadku 90 proc. wystarczą porady związane z leczeniem ambulatoryjnym lub dziennym.
Z czego wynika zwiększenie liczby problemów z emocjami, stanami depresyjnymi, co jest ich powodem?
– Zaburzenia depresyjne, lękowe zależą od predyspozycji genetycznej, struktury osobowości i czynników zewnętrznych, środowiskowych. Te dwa pierwsze elementy są dość trwałymi komponentami i nie mamy na nie większego wpływu. W przeciwieństwie do trzeciego elementu. Zmienił się styl życia, funkcjonowanie człowieka w społeczeństwie. Żyjemy szybciej, pracujemy dłużej, jesteśmy bombardowani wieloma negatywnymi informacjami. Żyjemy bardziej samotnie bez wsparcia w rodzinie wielopokoleniowej. Do tego jest wiele zagrożeń zewnętrznych. To wszystko powoduje większy poziom lęku u człowieka. A lęk to nie tylko – w aspekcie psychologicznym – trwożliwe oczekiwanie, że wydarzy się coś złego, chociaż zagrożenia nie ma.
Gdy czujemy lęk, dochodzi do mobilizacji części współczulnej układu wegetatywnego, w efekcie do wzrostu ciśnienia, tętna, napięcia mięśni, redystrybucji krwi z jamy brzusznej do klatki piersiowej. Poza tym następuje mobilizacja prozapalna układu immunologicznego i wzrost aktywności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, przez co wydziela się kortyzol. Jeśli jest on przewlekle i w zbyt dużej ilości wydzielany, to doprowadza do szybszego starzenia się organizmu. To wszystko powoduje rozwój chorób cywilizacyjnych. Ma więc potężne biologiczne konsekwencje. Lęk zwykle trwa kilka miesięcy, nawet lat, stąd duże koszty społeczne leczenia zaburzeń lękowych czy depresyjnych.
W październiku przypada Światowy Dzień Zdrowia Psychicznego. Jak dorośli mogą zadbać o siebie i swoje zdrowie psychiczne?
– Zdrowie psychiczne jest bezwzględnie związane ze zdrowiem somatycznym. To dwa nierozłączone elementy, które się przenikają. Jeśli chcemy dbać o zdrowie psychiczne, musimy dbać o swoje ciało. Wszystko co jest dobre dla naszego serca, jest dobre dla naszego mózgu. Czyli odpowiednia dieta, umiarkowany wysiłek fizyczny, czas na relaks. Ważne też, żeby mieć grupę osób – rodzinę, przyjaciół – przy której możemy się czuć bezpiecznie, z którą możemy porozmawiać i rozładować negatywne emocje.
MŁODZIEŻ W GŁĘBOKICH KRYZYSACH
Największe wyzwania psychiatrii dziecięco-młodzieżowej?
Prof. Agnieszka Gmitrowicz, Kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży UM w Łodzi, specjalista psychiatrii oraz psychiatrii dzieci i młodzieży, psychoterapeuta, suicydolog:
– Zabezpieczenie ciągłości opieki i rozwiązanie kryzysu związanego z ograniczoną dostępnością miejsc w oddziałach całodobowych z powodu napływu nieletnich pacjentów w ostrych kryzysach samobójczych.
Po okresie wakacyjnym, kiedy z reguły mamy spadek przyjęć w trybie nagłym, od września na oddziale mamy stale nadstawki i ponadkontraktowe łóżka (finansowane przez NFZ). Obłożenie sięga 140, a nawet 150 proc. Nieraz dziennie mamy siedem przyjęć, a po weekendzie nawet kilkanaście. Na oddziale jest 29 łóżek rejestrowych, czyli tylko w jeden weekend zapełniła się prawie połowa oddziału. Personelu z kolei ubywa, bo kadra z trudem dźwiga taki napływ pacjentów. A ten jest tak duży, ponieważ m.in. brakuje ośrodków interwencji kryzysowych na poziomie środowiska. Nadal, mimo reformy, izby przyjęć szpitali psychiatrycznych pełnią te funkcje.
Dzięki m.in. dużej aktywności psychiatrów dzieci i młodzieży opracowane zostały główne założenia reformy wprowadzającej od wiosny 2018 roku nowy model systemu ochrony zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. Uwzględnia on trzy poziomy referencyjne. Pierwsze ośrodki I stopnia referencyjnego – środowiskowej opieki psychoterapeutycznej i psychologicznej (bez psychiatrów) – działające w środowisku lokalnym uruchomiono wiosną 2021. Na II poziomie rozwijają obecnie działalność centra zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży z opieką ambulatoryjną i oddziałami dziennymi. One już zatrudniają specjalistów psychiatrów dzieci i młodzieży. III poziom to ośrodki wysokospecjalistycznej całodobowej opieki psychiatrycznej dla populacji rozwojowej, przykładem jest kierowana przeze mnie klinika.
We wrześniu w ramach CSK UM w Łodzi przy ul. Wierzbowej 38 ruszyło centrum zdrowia psychicznego z poradnią dla dzieci i młodzieży i z oddziałem dziennym dla uczniów klas IV-VIII. Placówka wpisuje się już w drugi poziom referencyjności reformy. Długo się o to staraliśmy, jeszcze wiele lat przed reformą. W końcu udało się przenieść mały oddział dzienny dla młodszych nastolatków przy oddziale stacjonarnym do nowych, przytulnych pomieszczeń poza szpitalem. Na ulicy Wierzbowej pacjenci – głównie ze stanami depresyjnymi i lękowymi – mają zapewniony dostęp do nauki szkolnej oraz psychoterapię indywidualną, grupową. Po terapii mogą wracać do domu. Przewidziane są też konsultacje dla całych rodzin. Ta placówka to duży sukces, cieszę się, że powstała.
Aby reforma psychiatrii dziecięco-młodzieżowej zadziałała, potrzebna jest jednak m.in. wiedza lokalnych społeczności, jak współpracować w środowisku, jak wykorzystać potencjał pracujących w nim ludzi o różnych kwalifikacjach. Każdy człowiek może być w czymś pomocny. Na tym bazują niektóre programy prewencji samobójstw w Europie.
W Polsce działa obecnie ponad 300 ośrodków opieki środowiskowej dla dzieci i młodzieży. Trzeba jeszcze wypracować w lokalnym środowisku płaszczyznę współpracy z placówkami edukacyjnymi, psychologiczno-pedagogicznymi, wychowawczymi, socjalnymi. Dotrzeć do pojedynczych rodzin w kryzysach, nastolatków, dzieci. To nie jest tak, że rodzic i jego dziecko sami wyszukają ośrodek i tam się zgłoszą. Brakuje wciąż sposobów nawiązywania kontaktu. Trzeba też zwrócić uwagę na zróżnicowanie geograficzne, ekonomiczne, dostęp do opieki zdrowotnej – nie wszystkie ośrodki i centra będą działać tak samo, mieć te same zasoby. Ponadto brakuje stałej współpracy ze szkołami. Często, szczególnie od początku pandemii, osiągnięcia szkolne, czy przemoc rówieśnicza, są u dzieci źródłami kryzysów psychicznych, w tym samobójczych.
Niestety, środowiskowa psychiatria dziecięco-młodzieżowa nadal jest finansowana nieadekwatnie do potrzeb. Rozliczana jest na zasadzie kontraktów z NFZ (psychiatria dorosłych na zasadzie ryczałtu). Polega to na rozliczaniu świadczeń, punktów i wykonaniu określonych umów. Ten sposób finansowania powoduje, że niektóre centra nie są w stanie się utrzymać, bo mają z góry wyznaczone limity finansowe i czasowe. A przecież nie da się dzieciom w kryzysie psychicznym, czy całej rodzinie powiedzieć, że wizyta będzie trwała tyle i tyle minut. To kolejne wyzwania dla psychiatrii dzieci i młodzieży.
Z czym najczęściej zgłaszają się pacjenci, z jakimi problemami trafiają?
– Nasz oddział młodzieżowy powstał w latach 90. ubiegłego stulecia. Przeważali wtedy pacjenci z chorobami psychicznymi, jak schizofrenia, choroba afektywna, zaburzenia nastroju. Potem był okres rozwoju narkomanii w Polsce, więc mieliśmy dużo powikłań po substancjach psychoaktywnych.
Znaczący wzrost zachowań autoagresywnych u nastolatków zaczął się ponad 10 lat temu i to on doprowadził do głębokiego kryzysu w opiece psychiatrycznej. Pamiętam, jak był pierwszy Kongres Zdrowia Psychicznego w 2017 roku. Podczas sesji poświęconej psychiatrii dzieci i młodzieży, były takie tytuły referatów: „Dzieci na krawędzi życia”, „Ratuj się, kto może”. Większość osób, która trafiała i trafia do szpitali, jest po poważnych samookaleczeniach ciała, próbach samobójczych albo z tendencjami samobójczymi. W Polsce w 2021 roku doszło do 127 samobójstw wśród nastolatków, czyli o 20 proc. więcej w stosunku do 2020 roku. Natomiast wzrost zachowań suicydalnych pod postacią prób samobójczych (odnotowanych przez Komendę Główną Policji) w tym okresie wyniósł aż 80 proc. (736 zgłoszonych prób w 2020 i 1411 w 2021).
Obecnie około 90 proc. przyjęć na oddziały młodzieżowe dotyczy nastolatków w ostrych kryzysach samobójczych z autoagresją. Aktualna sytuacja często uniemożliwia przyjęcia dzieci z innymi zaburzeniami psychicznymi. Nie mają one możliwości otrzymania kompleksowego wsparcia terapeutycznego.
Z czego biorą się te problemy u dzieci, młodzieży?
– Okres dojrzewania przebiega skokowo, często połączony jest z kryzysem. Szczególnie przejście z okresu pokwitania do pełnej dojrzałości biologicznej. To moment kształtowania się ról społecznych, uczenia się samodzielności. Osoby, które nie mają zaplecza, wsparcia w tych problemach, są w głębszych kryzysach, wymagają szybkiej interwencji.
Żeby przetrzymać kryzys, trzeba wiedzieć, jak nim zarządzać. Gdzie mają się tego uczyć dzieci? W domu podczas zdalnej nauki, czy idąc zestresowanymi do szkoły po lockdownie? Można powiedzieć, że czynnikiem, który zaostrzył kryzysy, był zarówno lockdown, jak i powrót do szkół. Bo to przyczyniło się do nagłych zmian, które uruchomiły dezadaptacyjne mechanizmy w postaci autoagresywnych zachowań rozładowujących napięcie emocjonalne.
Dziecko w swoim indywidualnym rozwoju nie kształtuje się w oderwaniu od społeczeństwa. Żyje w makrosystemie, w którym słyszy np. o wojnie. Funkcjonuje w systemie edukacji i jednocześnie w mikrosystemie rodzinnym, który z kolei doświadcza zmian geopolitycznych, kryzysów finansowych i innych. W domu często brakuje rodziców, nie ma tradycji rodzin wielopokoleniowych, generacyjnych – rodzice, dziadkowie nieraz mieszkają na innych kontynentach. W tych trzech przestrzeniach jest zmienność. Takie przyspieszenie zmian, rozwoju, napływu informacji powoduje, że nie ma możliwości przygotowania do tego naszego umysłu. Mózg ma ogromny potencjał, ale ewolucja wymaga czasu, a tu z dnia na dzień coś się zmienia.
Poza tym dzieci nie zyskują takich umiejętności, które my dorośli mieliśmy w poprzednich dziesięcioleciach, jeśli chodzi o formę przekazu, komunikacji. Mimo że potrafią teraz korzystać jednocześnie z czterech monitorów i w każdym prowadzić osobną konwersację, to nie wiedzą, że np. można coś załatwić, uśmiechając się, że można językiem ciała wiele przekazać, także emocje, obecnie wyrażane jako emotikonki. Mało współpracują, nie pomagają sobie, wręcz przeciwnie, cyfryzacja przyniosła nowe zagrożenia w postaci cyberprzemocy. Nie ma czasu na poznawanie siebie nawzajem. Każdy jest zanurzony w swoich problemach, ograniczeniach, potrzebach. Przypomina to widok polskiej plaży z rozstawionymi parawanami. Każdy walczy o swój kawałek i odgradza się szczelnie parawanem od innych.
Jak pojawi się stresor, a wokół jest ich mnóstwo, i trafi na osobę o obniżonej odporności psychicznej, to taka osoba może zareagować lękiem, depresją, czy agresją lub autoagresją w postaci próby samobójczej. Oczywiście na zachowania samobójcze może wpływać wiele innych czynników, w tym: podatność genetyczna, działania środowiska, ale też w każdej historii tych zachowań działa sieć różnych powiązań, która na końcu powoduje, że dziecko dochodzi do granicy możliwości adaptacyjnych. To zasada ostatniej kropli. Ta kropla nie musi być wielka, ale przeważa i dochodzi wtedy do kryzysu psychicznego.
Jak pomóc nastolatkom, jak można zadbać o ich zdrowie psychiczne, jak sami mogą o nie zadbać?
– Trzeba byłoby uczyć ich strategii adaptowania się do zmian, czerpania z zasobów własnych i zewnętrznych. Pokazywać, że można i należy prosić o pomoc, że należy trenować umiejętności radzenia sobie w różnych sytuacjach. To pozwala nadążyć za współczesnym tempem życia. Potrzebna jest edukacja zarówno rodziców, jak i dzieci w zakresie akceptacji różnorodności, współpracy, wzajemnego rozpoznawania potrzeb (w tym emocjonalnych), uczenia się przez doświadczenie. Dlatego tak ważne jest przebywanie w grupie rówieśniczej. Inaczej nie będzie łatwo przystosowywać się do ciągłych zmian w środowisku społecznym. Chociaż mam nadzieję, że niedługo wahadło pójdzie w drugą stronę, że ludzie będą budować osady bezpiecznego życia w grupie, razem.
