– Nie ma roku, w trakcie którego nie opanowalibyśmy kolejnej skuteczniejszej umiejętności leczenia farmakologicznego – mówi prof. Jarosław Drożdż i przewiduje: skuteczniejsze leki podawane rzadziej, a jeśli konieczny jest zabieg to z krótkim pobytem w szpitalu. Tak za 20, 30 lat może wyglądać kardiologia. Hamulec może być jeden: nadwaga pacjentów.
Jeśli chodzi o opiekę kardiologiczną jest fantastycznie. To słowa pana sprzed roku. Nadal tak jest?
Prof. Jarosław Drożdż, Kierownik II Kliniki Kardiologii Katedry Kardiologii, Kardiochirurgii i Chorób Naczyń, Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Kardiologii; Twórca Akademickiego Portalu Edukacyjnego Kardio-Know-How: – To moja subiektywna ocena działań całej kardiologicznej społeczności naszego regionu w arcytrudnym czasie pandemii. Cyfry mówią same za siebie. Ledwo o 6 proc. spadła liczba interwencyjnie leczonych ostrych zespołów wieńcowych w pierwszym roku pandemii, a tylko o 1 proc. w roku drugim. I to w okresie, gdy ok. jedna czwarta łóżek kardiologicznych naszego regionu przeznaczona była na ratowanie pacjentów z COVID-19, a nie na realizację naszej kardiologicznej misji. Utrzymaliśmy wysoki poziom zabiegów z dziedziny elektroterapii, a niektóre nawet rozwinęliśmy, np. o 10 proc. zwiększyliśmy w tym czasie liczbę zabiegów ablacji.
Jest fantastycznie także z innego powodu. Kardiologia rozwija się bardzo dynamicznie m.in. jeśli chodzi o leczenie interwencyjne drogą przezskórną i to nie tylko wad serca i choroby wieńcowej jak dotychczas. Ściśle współpracujemy z innymi specjalnościami. Gdy neurolog zwraca się do nas z prośbą o pogłębienie diagnostyki w przypadku udaru mózgu u osoby w młodym wieku, w znacznym odsetku identyfikujemy przyczynę udaru, tzw. przetrwały otwór owalny. Leczymy to przez implantację zapinki, wprowadzając ją przez małe nacięcie żyły udowej. Gdy gastrolog kieruje do nas pacjenta z migotaniem przedsionków na długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej, który krwawi z przewodu pokarmowego, zamykamy uszko lewego przedsionka też przez dostęp udowy i odstawiamy leki zmniejszające krzepliwość krwi.
Jaka będzie w takim razie kardiologia za 20, 30 lat?
– Dokładnie pamiętam co było 20, 30 lat temu i przez analogię można przewidzieć, że zmieni się bardzo dużo i to we wszystkich obszarach.
Po pierwsze farmakoterapia. Z pamiętanych przeze mnie i stosowanych 30 lat temu leków zostało dziś w powszechnym użyciu nie więcej niż 10 proc. Nie ma roku, w trakcie którego nie opanowalibyśmy kolejnej skuteczniejszej umiejętności leczenia farmakologicznego. Wśród nowości dominują leki celowane na określony receptor, określony kanał komórkowy i konkretną funkcję na poziomie subkomórkowym. Np. nasz największy wróg, cholesterol, obniżamy, hamując enzym wytwarzający go w wątrobie. Jak? Codziennie przyjmując tabletkę – statynę. Coraz powszechniej jednak stosujemy przeciwciało monoklonalne hamujące aktywność specjalnego białka. Podajemy je podskórnie jak insulinę co dwa tygodnie i w ten sposób radykalne obniżamy tzw. zły cholesterol LDL. Ostatnio dostępne stały się już leki oparte o siRNA, czyli tzw. mały interferujący kwas rybonukleinowy powodujący degradację złego cholesterolu. Te leki także podajemy podskórnie, ale co sześć miesięcy. Widać więc korzystną tendencję: coraz bardziej celowane leki, skuteczniejsze, podawane rzadziej.
W Klinice Kardiologii testujemy w ramach programów badawczych liczne innowacyjne leki. Wszystkie dziś wprowadzane preparaty w niewydolności serca mieliśmy okazje badać i stosować u naszych pacjentów już wiele lat wcześniej. Z tego powodu znamy wyniki tych przełomowych badań klinicznych i mamy osobiste doświadczenie ich stosowania wcześniej niż inni. Efekt? Leczymy skuteczniej niż inni.
Poza farmakoterapią co się zmieni?
– Interwencje, coraz częściej z minimalnym uszkodzeniem tkanek, niemal całkowicie bezpieczne, z ograniczonym pobytem w szpitalu do 1–2 dni.
Oprócz tego: przezskórne wszczepianie zastawek serca, ich naprawa, kolejne generacje zminimalizowanych kardiostymulatorów, nie tylko zapewniających odpowiednią częstość rytmu, ale także synchroniczną pracę całego mięśnia sercowego, nadzór jego pracy i przesyłanie informacji do centrali – w tym kierunku idzie kardiologia. Niestety, rosną koszty takich leków i procedur. Rosną także wyzwania dla lekarzy, którzy muszą opanować ogrom nowej wiedzy i umiejętności.
Mamy też rewolucję w leczeniu nadciśnienia w ciąży.
– Tak i to informacja naprawdę z ostatniej chwili. Dotychczas wytyczne jednoznacznie mówiły: leczymy tylko zaawansowane postaci nadciśnienia, gdy wartości przekroczą znacznie normę, np. powyżej 150 mmHg w skurczu lub 95 mmHg w rozkurczu. Wytyczne amerykańskie były jeszcze bardziej restrykcyjne: 160 i 105 mmHg określono jako dolne granice uzasadniające podawanie leków obniżających ciśnienie. Obawy dotyczyły płodu, który według dotychczasowych obserwacji rozwijał się słabiej, gdy leczono nadciśnienie u matki.
W kwietniu tego roku ogłoszono wyniki badania CHAP u kobiet w ciąży, które mają łagodne nadciśnienie tętnicze. Okazało się, że nowoczesne leczenie nawet łagodnego nadciśnienia – już od 140 mmHg ciśnienia skurczowego i od 90 mmHg ciśnienia rozkurczowego – ratuje zdrowie matki i jest także korzystne dla dziecka. Takie leki są dostępne w Polsce, ale tylko na import docelowy. Akceptacją wniosków zajmują się właśnie konsultanci wojewódzcy.
Leczenie, farmakoterapia rozwijają się, ale z drugiej strony rosną statystki, jeśli chodzi o wady serca i zachorowalność na niewydolność serca.
– Rośnie przede wszystkim liczba niewydolności serca. Jeszcze nie tak dawno ocenialiśmy, że mamy tyle samo przypadków niewydolności serca co zawałów. Według danych z 2021 roku przypadków niewydolności serca jest trzy razy więcej. Na wypisach to rozpoznanie widnieje najczęściej spośród wszystkich rozpoznań szpitalnych, 10 razy częściej niż wady nabyte serca, czy zatorowość płucna. Pacjenci żyją dłużej, gdy są leczeni poprawnie, to fakt, ale przybywa ich znacznie szybciej niż myśleliśmy.
Dlaczego, z czego to wynika?
– Niewydolność serca stanowi najtrudniejszą w leczeniu i najbardziej skomplikowaną patofizjologicznie chorobę człowieka. Dziś, gdy pytam w trakcie egzaminu z kardiologii, to z reguły kieruję się w tę stronę i rzadko komisja jest ukontentowana odpowiedzią. Nie dlatego, że lekarz nie zna podstaw, ale dlatego, że niezbędne jest znajomość aktualnej i trudnej wiedzy, aby móc się swobodnie poruszać w tym temacie. To stanowi jedną z przyczyn wzrostu statystyk: braki w nowoczesnej edukacji naszych lekarzy. Stąd np. w co tygodniowym podkaście „Kardio-Know-How” informujemy o postępach leczenia chorób serca i naczyń. O wspomnianych przełomowych badaniach nadciśnienia w ciąży informowaliśmy już kilka dni po ich ogłoszeniu.
Podcast jest częścią większego projektu Akademickiej Platformy Edukacyjnej, która stanowi płaszczyznę wymiany profesjonalnej informacji z zakresów medycyny klinicznej. Publikowane tu wykłady, podcasty przeznaczone są dla profesjonalistów, ale są też idealnym uzupełnieniem wiedzy dla studentów ostatnich lat medycyny nie tylko z uwagi na zawarte tam informacje. Portal prezentuje nowoczesny sposób edukacji: w małych porcjach, ale ustawicznie, z dostępem dla słuchaczy w dogodnym momencie, z możliwością samodzielnego wyboru tempa i zakresu szkolenia. W dodatku koncentrujemy się na przedstawieniu praktycznych tematów, które można wykorzystać w praktyce klinicznej jeszcze tego samego dnia.
Wracając do rosnących statystyk dotyczących niewydolności serca, drugą przyczyną jest sukces innych obszarów kardiologii. Ratujemy ciężko chorego pacjenta z wadą serca, chorobą wielonaczyniową, ale to oznacza zwiększenie puli chorych z niewydolnością serca, która jest wspólną drogą wszystkich zaawansowanych chorób układu krążenia. Jest jeszcze trzecia przyczyna: braki systemowych rozwiązań dla pacjentów z niewydolnością serca. Opracowaliśmy już je w ramach Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Efektem naszych starań jest program KONS koordynowanej opieki w niewydolności serca, jeszcze nie jest on wdrożony do praktyki klinicznej.
Dwie trzecie hospitalizacji jest związane z otyłością.
– Tak i nad tym bardzo ubolewam. Biliśmy i bijemy na alarm w tej kwestii. Idziemy w kierunku gigantycznej zapaści systemu opieki zdrowotnej, bo nadwaga i otyłość wiąże się z co najmniej 120 chorobami, w tym licznymi schorzeniami serca, naczyń, cukrzycą, nowotworami. Poza tym otyłość utrudnia nam diagnostykę chorób serca. Przeprowadzenie jakiegokolwiek zabiegu, nawet drogą przezskórną, stanowi nie lada wyzwanie i czasem kilkakrotnie zwiększa ryzyko powikłań. Pacjenci z otyłością muszą sobie zdawać sprawę z tego, że czasem nie podejmiemy się przeprowadzenia leczenia interwencyjnego właśnie ze względu na wysokie ryzyko powikłań.
Z jednej strony metody, leczenie rozwija się, ale sami pacjenci zaciągają hamulec temu postępowi, nie dbając o wagę?
– Tak to wygląda. Widać to w najlepszych dziś na świecie statystykach Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Co roku rozpoczynam ich lekturę od jednego wykresu: liczby zgonów spowodowanych chorobami serca i naczyń. Na początku lat 80. patrzyłem na spadek liczby zgonów pełen dumy ze współczesnej kardiologii i nowoczesnej prewencji i tak było nieprzerwanie przez 30 lat. Niestety, ostatnia dekada to okres stopniowego wzrostu liczby zgonów. Dziś mamy prawie 100 tysięcy więcej zgonów każdego roku. Za jaką ich część odpowiada nadwaga i otyłość – tego nie wiemy, ale wiadomo, że inne czynniki ryzyka pozostają niemal na niezmienionym poziomie, a opieka zdrowotna zdaje się poprawiać. Im wcześniej rozpoczniemy poważną dyskusję na ten temat i wdrożymy skuteczne projekty naprawy, tym wcześniej ograniczymy liczbę nadmiarowych zgonów. Dlatego do opisu mojej skromnej osoby, gdy jestem o to proszony przez organizatorów czy dziennikarzy dopisałem ostatnio „niestrudzony propagator utrzymania stałej masy ciała przez całe dorosłe życie”.
